Strona główna
Aktualności
O Izbie
Ośrodek Informacyjno
Edukacyjny
Prawo
Konsultanci i opinie
Uchwały
Komisje i zespoły
Pielęgniarki i Położne w UE
Konferencje
Szkolenia
Praca
Konkursy
Biuletyn
Biblioteka
Nowości wydawnicze
Linki
Ubezpieczenia
Kontakt


Biuletyn informacyjny OIPiP


Listopad-Grudzień 2006r.

Przepuklina brzuszna - uwagi kliniczne, opieka pielęgniarska we wczesnym okresie pooperacyjnym oraz zalecenia pohospitalizacyji

Uwagi kliniczne
Przepuklina to przemieszczenie całego narządu lub jego części poza jamę ciała, w której ten narząd powinien się znajdować. Przepuklina składa się z wrót przepukliny, worka przepuklinowego i zawartości przepukliny.
Przepukliny brzuszne występują w miejscach o naturalnie obniżonej wytrzymałości (np. pępek, kanał pachwinowy, kanat udowy), ale mogą być również spowodowane osłabieniem mięśni w wyniku uszkodzenia nerwu. Wyróżnia się przepukliny brzuszne (najczęściej występujące): przepuklina pachwinowa, przepuklina udowa, przepuklina pępkowa, przepuklina około-pępkowa, przepuklina w bliźnie pooperacyjnej, przepuklina nadbrzuszna oraz przepuklina pooperacyjna.
Przepuklina brzuszna może być:
• Odprowadzalna - przepuklina, której zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko ją uciskając można odprowadzić jej zawartość do jamy brzusznej.
• Nieodprowadzalna - przepuklina, której odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, aczkolwiek nie występują zaburzenia i dolegliwości zmuszające do wykonania operacji w trybie pilnym. Przepuklina nieodprowadzalna powstaje z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością i jest stanem przewlekłym, w którym drożność obecnego w worku przepuklinowym jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone.
■ Uwięźnięta - przepuklina, w której zawartość jest pozbawiona pasażu jelitowego. Do uwięźnięcia przepukliny może dojść w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma później możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej (przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita). W przepuklinie uwięź-niętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej). Ten rodzaj przepukliny wymaga przeprowadzenia operacji w trybie pilnym, gdyż stan chorego w krótkim czasie może ulec dużym zmianom: w przeciągu kilku godzin mogą się dołączyć zaburzenia krezkowego krążenia krwi i może dojść do następowej martwicy pętli jelita.
■ Zadzierzgnięta - przepuklina, w której w następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość przepukliny dochodzi do utrudnionego lub niemożliwego pasażu jelit (powstaje niedrożność mechaniczna jelit, niedrożność strangulacyjna) oraz do zaciśnięcia naczyń krezki jelita i jego niedokrwienia, i w konsekwencji - gdy przepuklina nie jest wcześnie i odpowiednio leczona - do martwicy jelita. Ten rodzaj przepukliny wymaga przeprowadzenia operacji w trybie pilnym, ponieważ przebieg kliniczny jest bardzo burzliwy, ze stanem zagrożenia życia włącznie: martwiczo zmieniona pętla jelita może ulec przedziurawieniu i spowodować w konsekwencji np. ropne zapalenie worka przepuklinowego, czy rozlane zapalenie otrzewnej.
• Zewnętrzna - przepuklina, która wypukła się pod skórą na zewnątrz jamy brzusznej.
■ Wewnętrzna - przepuklina, która nie wychodzi na zewnątrz powłok ciała, ale kieruje się do innych jam ciała (np. z jamy brzusznej do jamy klatki piersiowej - przepuklina rozworu przełykowego) lub zachyłków.
• Wrodzona - przepuklina, która wynika z nieprawidłowego rozwoju wewnątrzmaciczne-go płodu i ujawnia się zaraz po porodzie lub we wczesnym okresie niemowlęctwa.
• Nabyta - przepuklina, która powstaje w czasie całego życia człowieka (od momentu jego narodzin do śmierci). Szczególnego rodzajem przepukliny nabytej jest przepuklina pooperacyjna, która może powstać u pacjenta, u którego był przeprowadzony zabieg operacyjny w obrębie jamy brzusznej; występowanie przepuklin pooperacynych skutecznie ograniczają zabiegi chirurgiczne przeprowadzane metodą laparoskopii. Przepuklina ta tworzy się najczęściej w przeciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji i występuje częściej u osób otyłych, ze współistniejącą cukrzycą, przewlekłym nieżytem górnych dróg oddechowych oraz u pacjentów, u których w pierwotnym okresie pooperacyjnym stwierdzono zakażenie rany pooperacyjnej.
Do czynników usposabiających do powstania przepukliny brzusznej zalicza się wzmożone ciśnienie wewnątrzbrzuszne, które może być spowodowane wodobrzu-szem, przewlekłym zaparciem stolca, utrudnionym oddawaniem stolca, ciągłym kaszlem, dźwiganiem ciężarów.
Przepuklina może być operowana w trybie planowym oraz w trybie pilnym. Wskazaniem do wykonania pilnej operacji przepukliny jest na przykład jej zadzierzgnięcie. Zadzierzgnięcie występuje, jeśli jelito lub sieć w nieodprowadzalnej przepuklinie ulegną niedokrwieniu, które jest spowodowane uciskiem na naczynia krwionośne z następową zgorzelą. Skręt jelita ma miejsce najczęściej w szyi worka, gdzie jest największy ucisk na jego zawartość. Zgorzel i następująca po niej perforacja prowadzi do wydostania się do jamy otrzewnowej treści jelitowej i powoduje zapalenie otrzewnej. Szczególnego rodzaju przepukliną brzuszną jest przepuklina okołostomijna, której główną przyczyną jest nieprawidłowo wykonana stomia (zbyt duży otwór, przez który wyprowadza się jelito) oraz zakażenie rany pooperacyjnej.
Celem operacyjnego leczenia przepukliny jest odnowienie funkcji ściany brzucha, która polega na utrzymaniu trzew wewnątrz jamy brzusznej, udziale w oddychaniu i krążeniu w żyle głównej dolnej i jej dopływach. Sposobów zaopatrzenia przepuklin jest wiele, można je ująć w następujące grupy: 1. Proste zeszycie lub autoplastyka ściany brzusznej; 2. Proste zeszycie lub autoplastyka i zastosowanie protezy z tkanki autogennej (np. płat skórny, paski skórne), protezy z tkanki homo-gennej (np. powięź), protezy allogenne z tworzyw sztucznych w celu wzmocnienia linii szwów zamykających wrota przepuklinowe; 3. Uzupełnienie ubytku ściany powłok brzucha poprzez wszczepienie protez z tkanki autogennej, homogennej lub protez z tworzyw sztucznych (z wyjątkiem siatek wchłanianych). Operacja przepukliny niekiedy musi być połączona z częściową resekcją jelita - np. w przypadku przepukliny zadzierzgniętej z odcinkową martwicą jelita. Opieka pielęgniarska nad pacjentem po operacji Pooperacyjne postępowanie medyczne i opieka pielęgniarska nad chorym po zabiegu operacyjnym przepukliny będą zróżnicowane przede wszystkim w zależności od rodzaju operowanej przepukliny oraz od tego, czy zabieg operacyjny przepukliny był wykonany w trybie planowym, czy też w trybie nagłym; np. operacja przepukliny zadzierzgniętej polega na uwolnieniu zawartości przepukliny z pierścienia zaciskającego (wrót przepukliny), jeśli jest taka potrzeba to także na wycięciu zmienionych martwiczo tkanek i/lub odcinkowo martwego jelita (jeśli to ostatnie, to wówczas następcze wykonanie zespolenia jelitowego) oraz na chirurgicznym zamknięciu wrót przepukliny.
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze,
- tętno,
- oddech,
- ilość wydalanego moczu
oraz ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i temperatury ciała pacjenta. Kontrola świadomości chorego i jego parametrów życiowych nabiera szczególnego znaczenia u pacjentów, którzy byli operowani ze wskazań życiowych (np. przepuklina zadzierzgnięta) niekiedy w stanie zapalenia otrzewnej, czasem już w okresie rozwijającego się wstrząsu septycznego. Pooperacyjny dokładny i systematyczny pomiar parametrów życiowych pacjenta dokonywany przezpielęgniarkę jest ważnym elementem ogól-nomedycznego postępowania zmierzającego do zapewniania bezpiecznego powrotu chorego do zdrowia, oraz ma na celu także szybkie wykrycie wszelkich ewentualnych nieprawidłowości (np. rozwijający się wstrząs septyczny u chorego z przepukliną zadzierzgniętą i zapaleniem otrzewnej) i wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego, tj. przede wszystkim: terapia antybiotykowa, leczenie płynowe krystaloidami i koloidami, jeśli jest taka potrzeba to wdrożenie leków działających inotropowo-dodatnio w celu utrzymania ciśnienia tętniczego w granicach normy (zagrażające życiu obniżenie ciśnienia tętniczego może być objawem wstrząsu sep-tycznego), czasem konieczność przekazania chorego na Oddział Intensywnej Terapii.
• Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem. Po operacji przepukliny może dojść do wielu powikłań, jednak ich rodzaj i ilość jest statystycznie większa w przypadku operacji wykonanej w trybie nagłym, często ze wskazań życiowych, niekiedy w złym lub ciężkim ogólnie stanie chorego.
• Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jakości treści, jaka może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów. Po operacji przepukliny pacjent może mieć założony dren Redona (niekiedy dwa tego rodzaju dreny), niekiedy także założone są inne dreny (np. dren „przedłużony" do worka); dreny są najczęściej zakładane przy operacjach dużych przepuklin brzusznych, w trakcie których trzeba było np. wykonać częściową resekcję jelita (w przypadku przepukliny zadzierzgniętej z następową martwicą jelita). U pacjentów po operacji wykonanej ze wskazań nagłych, np. w przypadku przepukliny zadzierzgniętej, założona jest sonda do żołądka (zwykle już w okresie przedoperacyjnym), przy użyciu której kontrolowanie wydostającej się jej drogą treści (ilości i jakości) jest bardzo istotne; niekiedy jej drogą wydobywa się treść żołądkowa, jelitowa, czy też kałowa.
■ Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych. U chorego po operacji przepukliny, zwłaszcza operacji wykonanej w trybie nagłym bardzo ważne jest dokładne określenie zapotrzebowania płynowego i prawidłowe uzupełnianie płynów. Do określenia zapotrzebowania płynowego służą między innymi systematyczne pomiary dokonywane przez pielęgniarkę, w tym przede wszystkim pomiary ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, diurezy, temperatury ciała chorego oraz pomiary ilości treści ewakuowanej przez dreny i sondę żołądkową. Na podstawie tych pomiarów i innych badań (np. badań krwi: morfologia krwi, jonogram, gazometria krwi włośniczko-wej) lekarz zleca do podania pacjentowi drogą naczyń żylnych odpowiednią ilość i rodzaj płynów infuzyjnych. Należy pamiętać, że chorzy operowani ze wskazań nagłych w przypadku przepukliny uwięźniętej są często odwodnieni i występują u nich dość często zaburzenia gospodarki elektrolitowej - przedoperacyjne wymioty spowodowane niedrożnością jelit oraz pooperacyjna atonia jelit i ucieczka płynów przez sondę żołądkową doprowadza w krótkim czasie do utraty kwaśnego soku żołądkowego i obniżenia poziomu jonu potasowego, co w konsekwencji może doprowadzić do za-sadowicy metabolicznej. Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta. Dbanie o ogólny komfort chorego. Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Dokumentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych, prowadzenie karty bilansu wodnego - przede wszystkim u chorych operowanych w trybie nagłym, z objawami niedrożności jelit i ucieczką dużej ilości płynów przez sondę żołądkową.
W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg, anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym się stanie chorego.
Zalecenia pohospitalizacyjne
Decyzję o podjęciu przez chorego po operacji przepukliny brzusznej aktywności fizycznej (powrót do pracy, dźwiganie ciężarów, prowadzenie samochodu) podejmuje lekarz indywidualnie w zależności od rodzaju operowanej przepukliny, jej wielkości, a także od tego czy wystąpiła ona po raz pierwszy czy kolejny raz (drugi, trzeci itd. - przepuklina nawrotowa) oraz od wieku pacjenta i jego stanu ogólnego. Dźwiganie ciężarów i aktywny powrót do pracy jest możliwy często po kilku-, niekiedy kilkunastu tygodniach od momentu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Niekiedy zalecany jest całkowity zakaz podnoszenia dużych ciężarów - np. po operacji przepukliny nawrotowej u pacjenta ze znaczną otyłością. Możliwość prowadzenia samochodu przez pacjenta we wczesnym okresie po operacji przepukliny brzusznej jest wśród samych chirurgów dyskusyjna - część z nich jest zdania, że chory po operacji przepukliny brzusznej już po jednym tygodniu od momentu operacji może prowadzić samochód, zaś część z nich uważa, że prowadzenie pojazdu po operacji przepukliny jest wskazane dopiero po upływie 6-8 tygodni od momentu zabiegu operacyjnego. Prowadzenie samochodu z wywieraniem nacisku na mięśnie brzucha, w tym operowanej okolicy, może bowiem być dość ważnym czynnikiem nawrotu przepukliny - zwraca się uwagę, że naciskanie pedałów w samochodzie, podczas jego prowadzenia, wiąże się z wywieraniem określonej siły i obciążenia mięśni brzucha, w tym przede wszystkim podbrzusza, co np. predysponuje do nawrotów zwłaszcza przepukliny pachwinowej, ale i także innych przepuklin brzusznych.
Niektórym pacjentom po operacji przepukliny brzusznej zaleca się (obok wcześniej już wspomnianego we wczesnym okresie pooperacyjnym ograniczenia aktywności fizycznej i dźwigania ciężarów) stosowanie pasów przepuklinowych. Pasy takie powinny być stosowane przede wszystkim przez osoby otyłe, chorych, których praca jest związana z wykonywaniem zajęć wymagających podnoszenia i dźwigania ciężarów, pacjentów cierpiących na zaparcia i/lub przewlekłe schorzenia oskrzelowo-płucne oraz przez mężczyzn, którzy mają problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu gruczołu krokowego. Wskazaniem do noszenia pasa przepuklinowego jest także wyniszczenie (np. nowotworowe) z laboratoryjnie stwierdzonym niskim poziomem białka ogólnego (ale i także niskim poziomem albumin, transferyny i prealbumin), co może utrudniać proces prawidłowego gojenia się rany pooperacyjnej i grozi wystąpieniem przepukliny pooperacyjnej.
Pasy przepuklinowe zmniejszają ryzyko wystąpienia przepukliny brzusznej, ale nie zabezpieczają przed powiększeniem się przepukliny już istniejącej. Pasy mogą być stosowane przez chorych po operacjach przepukliny brzusznej oraz przez chorych, u których był przeprowadzony każdy inny zabieg operacyjny w obrębie jamy brzusznej (np. laparotomia, he-mikolektomia), w wyniku którego (jako powikłanie związane z operacją) może dojść do powstania przepukliny pooperacyjnej; każda blizna pooperacyjna stanowi miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga. Pasy przepuklinowe stosuje się także, gdy określone schorzenia ogólnoustrojowe (np. ciężka niewydolność krążenia) uniemożliwiają przeprowadzenie bezpiecznego znieczulenia - są wówczas elementem profilaktyki przepukliny. Pasy przepuklinowe powinny być zmieniane co 3-6 miesięcy.

mgr pielęgniarstwa
Wojciech Kapała
Oddział Chirurgii Ogólnej „B"
i Urazów Wielonarządowych Szpitala
Wojewódzkiego w Poznaniu


Piśmiennictwo
1. Amid P.K.: Prowadzenie pojazdów po operacji przepukliny pachwinowej. „British Medical Journal" 2001, 11, 6-7.
2. Góral R.: Przepukliny brzuszne, [w:] Zarys chirurgii (red.) R. Góral. PZWL, Warszawa 1992, s. 464-478.
3. Ismail W., Taylor S.J.C., Beddow E.: Prowadzenie pojazdów po operacji przepukliny pachwinowej w Wielkiej Brytanii: badanie ankietowe. „British Medical Journal" 2001, 11, 29-30.
4. Mackiewicz Z.: Przepukliny brzuszne, [w:] Podstawy chirurgii, tom II (red.) J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004, s. 1047-1063.
5. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993, s. 288-299.
6. Sweetland H„ Conway K.: Chirurgia. Urban&Part-ner, Wrocław 2006, s. 175-182.
7. Szczepkowski M.: Przepuklina okołostomijna. „Nasza Troska" 2006, 2, 8-9.
8. Tuszewski M.: Przepukliny brzuszne, [w:] Chirurgia układu pokarmowego dla pielęgniarek (red.) M. Tuszewski. Wyd. Akademii Medycznej, Poznań 1988, s. 249-256.
9. Wałaszewski J.: Przepukliny brzuszne, [w:] Chirurgia dla pielęgniarek (red.) W. Rowiński, A. Dziak. PZWL, Warszawa 1989, s. 342-345.
10. Wysocki A., Krzywoń J.: Przyczyny niedrożności mechanicznej jelit. „Przegląd Lekarski" 2001, 6, 507-508.

Wyszukaj: