Strona główna
Aktualności
O Izbie
Ośrodek Informacyjno
Edukacyjny
Prawo
Konsultanci i opinie
Uchwały
Komisje i zespoły
Pielęgniarki i Położne w UE
Konferencje
Szkolenia
Praca
Konkursy
Biuletyn
Biblioteka
Nowości wydawnicze
Linki
Ubezpieczenia
Kontakt


Biuletyn informacyjny OIPiP


Marzec-Kwiecień 2008r.

mgr Hanna Troszczyńska-Napierała
Naczelna Pielęgniarka Szpitala im. Fr. Raszei w Poznaniu


Opieka pielęgniarska nad pacjentem w ostrej fazie choroby niedokrwiennej mózgu.

W Polsce podobnie jak w innych krajach Europy rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar mózgu rocznie. Znaczna część tych pacjentów stanie się inwalidami wymagającymi opieki pielęgniarskiej, rehabilitacji i pomocy środowiskowej. Okresem znacząco wpływającym na rokowanie neurologiczne jest ostra faza udaru mózgu obejmująca pierwszych kilka dni. Schorzenie to zaliczamy do stanów zagrożenia życia podlegających konieczności hospitalizacji i intensywnych działań leczniczych.
Pielęgniarka bierze aktywny udział w procesie leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Wchodzi w skład zespołu terapeutycznego wraz z lekarzem neurologiem, internistą lub kardiologiem, logopedą i rehabilitantem . Najważniejsze zasady dotyczące postępowania w ostrym okresie udaru mózgu zostały określone w następujących dokumentach:
- Deklaracja Helsingborska opracowana w 1995 roku na zlecenie Światowej Organizacji Zdrowia - WHO precyzująca zasady nowoczesnego leczenia udaru mózgu.
- Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mózgu z 1997r., w którym wprowadzono dodatkowy zapis, że do 2005r. wszystkie kraje członkowskie powinny wprowadzić system zorganizowanego postępowania w ostrym okresie udaru. Celem jest ograniczenie śmiertelności chorych w ciągu pierwszego miesiąca do poziomu poniżej 20 % natomiast 70% osób, które przeżyją ostrą fazę udaru powinny być samodzielne w zakresie podstawowych czynności życiowych.
Podstawowe rodzaje terapii w ostrym okresie udaru mózgu:
1. intensywna opieka neurologiczna w oddziale lub pododdziale udarowym
2. leczenie farmakologiczne (trombolityczne, przeciwza-krzepowe, przeciwpłytkowe, neuroprotekcyjne)
3. profilaktyka powikłań i ich leczenie
4. wtórna profilaktyka udaru
Planując działania pielęgniarskie należy:
- poznać przyczynę powstania udaru mózgu
- umiejętnie ocenić i zinterpretować stan neurologiczny pacjenta
- określić zakres wymaganej pomocy
- przewidzieć ewentualne powikłania.
Podtemat: Specyficzne Problemy pielęgnacyjne.
I. Możliwość wystąpienia obrzęku mózgu wskutek wzmożonego ciśnienia we-wnątrzczaszkowego.
Cel: niedopuszczenie do powikłań z powodu obrzęku mózgu.
Obrzęk mózgu to patologiczna kumulacja wody w przestrzeni wewnątrz i zewnątrzkomór-kowej co prowadzi do wzrostu objętości mózgu. Jest najczęstszą przyczyną pogorszenia stanu chorego i zgonu. Największe nasilenie występuje pomiędzy 24 - 96 godz. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe występuje u ok. 10 % chorych po udarze mózgu. W szczególności narażone są osoby młodsze oraz chorzy z towarzyszącym rozległym zawałem serca. Działania pielęgniarskie:
- stałe monitorowanie pod kątem występowania objawów obrzęku mózgu: splątanie, zaburzenia oddychania, nud-ności, wymioty, bóle głowy, bradykardia, podw. RR
- prowadzenie karty obserwacyjnej
- układanie chorych z głową pod kątem 15° - 30° aby ułatwić odpływ krwi żylnej
- ograniczenie płynów; podawać tylko pod kontrolą bilansu
- leczenie wspomagające na zlecenie lekarskie: wyrównanie hiponatremii, hipergli-kemii, podwyższonej temperatury: leki p/bólowe, sedatywne, przeciwdrgawkowe
- stosowanie dożylnie środków osmotycznie czynnych np. w powolnym wlewie kroplowym 20 % Mannitol 4x 125 ml. lub Furosemid 20x20 mg i.v. jednocześnie kontrolować i uzupełniać elektrolity
- stosowanie hiperwentylacji w celu obniżenia PCO2, co wskutek zwężenia naczyń tętniczych zmniejsza objętość krwi w jamie czaszki.
II. Możliwość wystąpienia powikłań z powodu nadmiernego wzrostu lub spadku ciśnienia tętniczego krwi.
Cel: uniknięcie powikłań naczyniowych i pogłębienia się deficytów neurologicznych.
Wysokie ciśnienie tętnicze u chorych z udarem mózgu może być skutkiem reakcji stresowej organizmu na dokonanie udaru mózgu oraz istniejącej wcześniej choroby nadciśnieniowej. Wartości wyjściowe z reguły wracają do normy w I lub II dobie. Gwałtowne obniżanie RR nie jest wskazane z uwagi na możliwość wystąpienia powikłań a nawet zgonu.
Działania pielęgniarskie:
- częste monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi od 4-6 razy na dobę oraz po każdym wysiłku np. ćwiczenia gimnastyczne, wyjście do toalety, czynności higieniczne
- w I dobie ciśnienie należy obniżać w przypadku gdy skurczowe wynosi > 220 mmHg, a rozkurczowe wynosi >120 mmHg
- przy chorobie nadciśnieniowej wartości nie powinny być mniejsze od 160/120 mmHg, jeżeli jednak w drugiej dobie udaru wartości te są wyższe od 160/120 mmHg należy rozpocząć leczenie mające na celu obniżanie RR
- czynności pielęgnacyjne powinny być rozłożone w czasie, wykonywane bez gwałtownych ruchów i pośpiechu, nie stwarzać nerwowych sytuacji
- wstawanie z łóżka poprzedzić uniesieniem wezgłowia, posadzeniem z opuszczonymi nogami, wysadzeniem na krzesło i dalej pełna pionizacja - zapobiega to gwałtownym zmianom RR
- udział w farmakoterapii -podanie leków na zlecenie lekarskie.
III. Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych.
Cel: utrzymanie prawidłowego nawodnienia i zrównoważonego bilansu płynów.
Najbardziej narażeni na deficyty wodno - elektrolitowe są pacjenci w starszym wieku, u których nie występuje lub jest osłabiony poziom odczuwania pragnienia lub łaknienia. Nie mniej narażeni są pacjenci, którzy nie mogą zaspokoić potrzeby pragnienia z powodu unieruchomienia, trudności w połykaniu, apatii. Najbardziej narażeni na zaburzenia są pacjenci gorączkujący i z zaburzeniami świadomości.
Działania pielęgniarskie:
- obserwacja i monitoring pod kątem objawów hiponatremii: nudności i wymioty, osłabienie, kurcze mięśniowe, brak łaknienia, objawy ze strony OUN - zaburzenia orientacji, splątanie, drgawki do śpiączki włącznie
- obserwacja występowania objawów hipokaliemii: uczucie zmęczenia, splątanie, osłabienie siły mięśniowej, kurcze oraz zaburzenia czynności serca w postaci skurczów dodatkowych pochodzenia przedsionkowego i komorowego do migotania komór i nagłego zgonu włącznie
- obserwacja pod kątem odwodnienia (suchość skóry, stan błony śluzowej języka, przyspieszona akcja serca), pobieranie krwi do badań
- nawadnianie dożylne niezależnie od dopajania ustnego i prowadzenie karty bilansu płynów;
- przed podjęciem pojenia sprawdzić czy nie ma cech dysfagii - jeśli występują należy poić i odżywiać przez zgłębnik, a jeśli odruch połykania nie wraca po miesiącu, należy rozważyć przezskómą gastrostomię
- unikać przypadkowego dopajania i karmienia przez osoby odwiedzające, wyjaśnić istotę i cel bilansu płynów, poinformować o zaburzeniach połykania.
V. Możliwość wystąpienia za-krzepicy żył głębokich oraz wystąpienia zatorowości płucnej.
Cel: niedopuszczenie do powstania zakrzepicy żył głębokich.
Unieruchomienie pacjenta sprzyja powstaniu zakrzepowego zapalenia żył głębokich, co najczęściej zdarza się u ludzi starszych stale przebywających w łóżku. W konsekwencji często dochodzi do zatorowości płucnej, która może być przyczyną nagłej śmierci pacjenta, szczególnie we wczesnym okresie od zachorowania.
Działania pielęgniarskie:
- stosowanie ćwiczeń biernych i częsta zmiana pozycji ułożeniowej
- wykonywanie masaży i ćwiczeń kończyn dolnych, przyczyniających się do lepszego odpływu krwi z żył, zmniejszając ryzyko zakrzepicy
- wczesne uruchamianie pacjenta, od fazy sadzania w łóżku poprzez siadanie z opuszczonymi nogami, na fotelu, do całkowitej pionizacji włącznie
- podawanie zleconych środków przeciwzakrzepowych np. heparyny niefrakcjonowanej
- osobom cierpiącym na żylaki podudzi przed każdym wstaniem z łóżka należy zakładać opaski uciskowe lub pończochy uciskowe odpowiedniego rozmiaru
- codzienne badanie kończyn dolnych: wygląd, obserwacja zmian ucieplenia skóry i występowania obrzęków - dbanie o suchość skóry, natłuszczanie jej oraz odpowiednie ułożenie kończyn
- prowadzenie bilansu płynów: zwiększona podaż płynów zapobiega nadmiernej lepkości krwi i tworzeniu się zakrzepów
- kontrola parametrów krwi pod kątem czynników układu krzepnięcia.
V. Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego, w tym zapalenia płuc, niedotlenienia tkanek.
Cel: zapobieganie niedotlenieniu organizmu i niedopuszczenie do infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych.
Powikłania ze strony układu oddechowego są bardzo często przyczyną śmierci pacjenta. Pojawiają się wcześnie wraz z gorączką i niedotlenieniem całego organizmu. Zaleganie w drogach oddechowych jest częstą przyczyną hipoksemii. Należy dążyć do większej ruchomości klatki piersiowej i wzmocnienia mięśni oddechowych.
Działania pielęgniarskie:
- od początku pobytu stosować gimnastykę oddechową poprzez nakłanianie chorego do głębokich oddechów, umożliwienie dmuchania w balonik lub przez słomkę do wypełnionej wodą butelki
- utrzymanie drożności dróg oddechowych; ocena i kontrola możliwości połykania aby nie doszło do zachłyśnięcia, jeżeli jest to trudne do stwierdzenia lub chory ma zaburzenia świadomości, nie podawać niczego doustnie przynajmniej przez 24 godziny
- podawanie doraźnie tlenu o przepływie 2-4 l/min celem lepszego utlenowania krwi
- kontrola utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru oraz wykonywanie gazometrii
- zapewnienie pacjentowi odpowiednio dotlenionego pomieszczenia: powietrze powinno być czyste, sala chorych często wietrzona, zaleca się wilgotność na poziomie 64% oraz temperaturę w pomieszczeniu 19-21 st. C
- oklepywanie klatki piersiowej i ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego kilka razy dziennie (w miarę możliwości powinno być skoordynowane z podawaniem leków mukolitycznych)
- stosowanie inhalacji zgodnie ze zleceniem lekarskim, nacieranie klatki piersiowej preparatami powodującymi rozrzedzenie wydzieliny
- w stanach cięższych może być konieczna ewakuacja wydzieliny przy pomocy ssaka; należy pamiętać o zasadach aseptyki i antyseptyki, ssanie włączyć dopiero przy wyjmowaniu, odsysać krótko i tylko w razie bezwzględniej konieczności aby nie pobudzić nadprodukcji wydzieliny
- w miarę możliwości stosować pozycję półwysoką, wysadzanie na fotel, częstą pionizację.
VI. Możliwość wystąpienia hi-perglikemii i hipoglikemii oraz powikłań metabolicznych z nimi związanych.
Cel: utrzymanie poziomu glukozy w stanie normoglikemii.
Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że szczególnie wrażliwe na działanie nieprawidłowych stężeń glukozy są neurony otaczające ognisko niedokrwienne (także krwotoczne). Obszar ten nazywany jest niedokrwienna strefą półcienia -ischemic penumbra. W korzystnych warunkach strefa „półcienia "wraca całkowicie do normy lecz w przypadku hipergli-kemii stosunkowo szybko ulega nieodwracalnej martwicy. Wskazany poziom cukru u chorych z udarem mózgu powinien być w granicach 110- 180 mg%.
Działania pielęgniarskie:
- u każdego chorego należy w pierwszych dobach udaru mózgu kontrolować poziom cukru, natomiast u wszystkich cukrzyków należy prowadzić profil glikemii
- podawanie na zlecenia lekarskie w powolnym wlewie kroplowym ok. (50 -70 ml /godz.) 10 % roztworu glukozy z 16 j. insuliny krótkodziałającej oraz 10 ml KCL - KIG
- stosowanie insulinoterapii w modelach wielokrotnych wstrzyknięć do ustabilizowania się stanu neurologicznego - zastosowanie diety z ograniczoną ilością cukrów prostych u wszystkich pacjentów w pierwszych kilku dniach od wystąpienia udaru
- udział w zwalczaniu hipoglikemii poprzez podawanie dożylnie 10% - 20 % glukozy; zarówno hiper jak i hipoglikemia pogarszają rokowanie i zwiększają obszar zawału.
VII. Możliwość wystąpienia podwyższonej temperatury ciała.
Cel : utrzymanie temperatury ciała na prawidłowym poziomie.
W badaniach nad chorymi z udarem mózgu stwierdzono udo-kumentowany negatywny wpływ podwyższonej temperatury oraz pozytywny wpływ obniżonej temperatury na rokowanie w udarze mózgu. Temp. nie powinna przekraczać 37,5 st. C, a każde podwyższenie o 1 st. jest wskazaniem do stosowania środków p/gorączkowych do antybiotykoterapii włącznie.
Działania pielęgniarskie:
- monitorowanie temperatury kilka razy dziennie
- zapobieganie infekcjom (w szczególności dróg oddechowych i moczowych mogących przebiegać z gorączką)
- podwyższoną temperaturę należy natychmiast obniżać zarówno środkami farmakologicznymi np. para-cetamolem i pyralginą jak i sposobami pielęgniarskimi: zimne okłady, kąpiele w chłodnej wodzie, okłady na czoło i w miejscu przebiegania dużych naczyń, obniżanie temp. pomieszczenia
- w przypadku wystąpienia nadmiernej potliwości częsta zmiana bielizny pościelowej i osobistej, stosowana bielizna powinna być bawełniana, a skóra sucha i czysta
- zapewnienie pacjentowi ciszy i spokoju, światło przytłumione
- unikanie w czasie gorączki wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń, a zabiegi pielęgnacyjne planować po podaniu środków obniżających temperaturę.
VIII. Możliwość wystąpienia odleżyn oraz uszkodzenia tkanek, szczególnie po stronie niedowładu.
Cel: niedopuszczenie do powstania powikłań skórnych.
Problem odleżyn dotyczy wszystkich chorych leżących, w szczególności zaś w podeszłym wieku i chorych wyniszczonych. Coraz większa wiedza z zakresu profilaktyki i leczenia odleżyn pozwala świadomie i skutecznie ich uniknąć. Pielęgniarki w wielu ośrodkach dysponują bardzo nowoczesnym sprzętem pomocniczym, pozwalającym na efektywną pielęgnację.
Działania pielęgniarskie:
- układanie pacjentów w wygodnych wielofunkcyjnych łóżkach na materacach zmiennociśnieniowych z ruchomymi częściami pozwalającymi na zmianę pozycji od leżącej do siedzącej, wyposażonych w wysięgniki z uchwytami pomagającymi pacjentowi zmienić pozycję
- układanie na materacach statycznych, stosowanie udogodnień, podpórek, krążków, poduszek, wałków
- zapewnienie właściwej pozycji ułożeniowej, zwykle zapobiegającej zniekształceniom układu kostno - stawowego, odleżynom i odparzeniom
- odpowiednio częsta zmiana pozycji ciała np. co 2 godz., unikanie zbyt częstego leżenia na stronie porażonej - ochrona przed zakażeniami szpitalnymi, zbilansowana dieta, prawidłowe nawodnienie tkanek.
IX. Deficyt samoopieki.
Cel: pomoc choremu przy czynnościach niezbędnych do realizacji samoopieki.
Działania pielęgniarskie:
- ocena stopnia deficytu z uwzględnieniem siły mięśniowej, zakresu ruchów w kończynach, koordynacji, zaburzeń kognitywnych
- ustalenie zakresu wymaganej pomocy
- trening samoobsługi według obowiązujących zasad.

Referat wygłoszony na konferencji w czasie Targów Salmed 2008.

Wyszukaj: