Strona gwna
Aktualnoci
Biblioteka
Biuletyn
Komisje i zespoy
Konferencje
Konkursy
Konsultanci i opinie
O Izbie
Orodek Informacyjno
Edukacyjny
Pielgniarki i Poone w UE
Praca
Prawo
Szkolenia
Ubezpieczenia - nowo
Uchway
Linki
Kontakt
Galeria


Biuletyn informacyjny OIPiP


Marzec-Kwiecie 2008r.

mgr Hanna Troszczyska-Napieraa
Naczelna Pielgniarka Szpitala im. Fr. Raszei w Poznaniu


Opieka pielgniarska nad pacjentem w ostrej fazie choroby niedokrwiennej mzgu.

W Polsce podobnie jak w innych krajach Europy rejestruje si okoo 60 000 nowych zachorowa na udar mzgu rocznie. Znaczna cz tych pacjentw stanie si inwalidami wymagajcymi opieki pielgniarskiej, rehabilitacji i pomocy rodowiskowej. Okresem znaczco wpywajcym na rokowanie neurologiczne jest ostra faza udaru mzgu obejmujca pierwszych kilka dni. Schorzenie to zaliczamy do stanw zagroenia ycia podlegajcych koniecznoci hospitalizacji i intensywnych dziaa leczniczych.
Pielgniarka bierze aktywny udzia w procesie leczenia, pielgnowania i rehabilitacji pacjentw po udarze mzgu. Wchodzi w skad zespou terapeutycznego wraz z lekarzem neurologiem, internist lub kardiologiem, logoped i rehabilitantem . Najwaniejsze zasady dotyczce postpowania w ostrym okresie udaru mzgu zostay okrelone w nastpujcych dokumentach:
- Deklaracja Helsingborska opracowana w 1995 roku na zlecenie wiatowej Organizacji Zdrowia - WHO precyzujca zasady nowoczesnego leczenia udaru mzgu.
- Narodowy program profilaktyki i leczenia udaru mzgu z 1997r., w ktrym wprowadzono dodatkowy zapis, e do 2005r. wszystkie kraje czonkowskie powinny wprowadzi system zorganizowanego postpowania w ostrym okresie udaru. Celem jest ograniczenie miertelnoci chorych w cigu pierwszego miesica do poziomu poniej 20 % natomiast 70% osb, ktre przeyj ostr faz udaru powinny by samodzielne w zakresie podstawowych czynnoci yciowych.
Podstawowe rodzaje terapii w ostrym okresie udaru mzgu:
1. intensywna opieka neurologiczna w oddziale lub pododdziale udarowym
2. leczenie farmakologiczne (trombolityczne, przeciwza-krzepowe, przeciwpytkowe, neuroprotekcyjne)
3. profilaktyka powika i ich leczenie
4. wtrna profilaktyka udaru
Planujc dziaania pielgniarskie naley:
- pozna przyczyn powstania udaru mzgu
- umiejtnie oceni i zinterpretowa stan neurologiczny pacjenta
- okreli zakres wymaganej pomocy
- przewidzie ewentualne powikania.
Podtemat: Specyficzne Problemy pielgnacyjne.
I. Moliwo wystpienia obrzku mzgu wskutek wzmoonego cinienia we-wntrzczaszkowego.
Cel: niedopuszczenie do powika z powodu obrzku mzgu.
Obrzk mzgu to patologiczna kumulacja wody w przestrzeni wewntrz i zewntrzkomr-kowej co prowadzi do wzrostu objtoci mzgu. Jest najczstsz przyczyn pogorszenia stanu chorego i zgonu. Najwiksze nasilenie wystpuje pomidzy 24 - 96 godz. Wzmoone cinienie rdczaszkowe wystpuje u ok. 10 % chorych po udarze mzgu. W szczeglnoci naraone s osoby modsze oraz chorzy z towarzyszcym rozlegym zawaem serca. Dziaania pielgniarskie:
- stae monitorowanie pod ktem wystpowania objaww obrzku mzgu: spltanie, zaburzenia oddychania, nud-noci, wymioty, ble gowy, bradykardia, podw. RR
- prowadzenie karty obserwacyjnej
- ukadanie chorych z gow pod ktem 15 - 30 aby uatwi odpyw krwi ylnej
- ograniczenie pynw; podawa tylko pod kontrol bilansu
- leczenie wspomagajce na zlecenie lekarskie: wyrwnanie hiponatremii, hipergli-kemii, podwyszonej temperatury: leki p/blowe, sedatywne, przeciwdrgawkowe
- stosowanie doylnie rodkw osmotycznie czynnych np. w powolnym wlewie kroplowym 20 % Mannitol 4x 125 ml. lub Furosemid 20x20 mg i.v. jednoczenie kontrolowa i uzupenia elektrolity
- stosowanie hiperwentylacji w celu obnienia PCO2, co wskutek zwenia naczy ttniczych zmniejsza objto krwi w jamie czaszki.
II. Moliwo wystpienia powika z powodu nadmiernego wzrostu lub spadku cinienia ttniczego krwi.
Cel: uniknicie powika naczyniowych i pogbienia si deficytw neurologicznych.
Wysokie cinienie ttnicze u chorych z udarem mzgu moe by skutkiem reakcji stresowej organizmu na dokonanie udaru mzgu oraz istniejcej wczeniej choroby nadcinieniowej. Wartoci wyjciowe z reguy wracaj do normy w I lub II dobie. Gwatowne obnianie RR nie jest wskazane z uwagi na moliwo wystpienia powika a nawet zgonu.
Dziaania pielgniarskie:
- czste monitorowanie cinienia ttniczego krwi od 4-6 razy na dob oraz po kadym wysiku np. wiczenia gimnastyczne, wyjcie do toalety, czynnoci higieniczne
- w I dobie cinienie naley obnia w przypadku gdy skurczowe wynosi > 220 mmHg, a rozkurczowe wynosi >120 mmHg
- przy chorobie nadcinieniowej wartoci nie powinny by mniejsze od 160/120 mmHg, jeeli jednak w drugiej dobie udaru wartoci te s wysze od 160/120 mmHg naley rozpocz leczenie majce na celu obnianie RR
- czynnoci pielgnacyjne powinny by rozoone w czasie, wykonywane bez gwatownych ruchw i popiechu, nie stwarza nerwowych sytuacji
- wstawanie z ka poprzedzi uniesieniem wezgowia, posadzeniem z opuszczonymi nogami, wysadzeniem na krzeso i dalej pena pionizacja - zapobiega to gwatownym zmianom RR
- udzia w farmakoterapii -podanie lekw na zlecenie lekarskie.
III. Moliwo wystpienia zaburze wodno-elektrolitowych.
Cel: utrzymanie prawidowego nawodnienia i zrwnowaonego bilansu pynw.
Najbardziej naraeni na deficyty wodno - elektrolitowe s pacjenci w starszym wieku, u ktrych nie wystpuje lub jest osabiony poziom odczuwania pragnienia lub aknienia. Nie mniej naraeni s pacjenci, ktrzy nie mog zaspokoi potrzeby pragnienia z powodu unieruchomienia, trudnoci w poykaniu, apatii. Najbardziej naraeni na zaburzenia s pacjenci gorczkujcy i z zaburzeniami wiadomoci.
Dziaania pielgniarskie:
- obserwacja i monitoring pod ktem objaww hiponatremii: nudnoci i wymioty, osabienie, kurcze miniowe, brak aknienia, objawy ze strony OUN - zaburzenia orientacji, spltanie, drgawki do piczki wcznie
- obserwacja wystpowania objaww hipokaliemii: uczucie zmczenia, spltanie, osabienie siy miniowej, kurcze oraz zaburzenia czynnoci serca w postaci skurczw dodatkowych pochodzenia przedsionkowego i komorowego do migotania komr i nagego zgonu wcznie
- obserwacja pod ktem odwodnienia (sucho skry, stan bony luzowej jzyka, przyspieszona akcja serca), pobieranie krwi do bada
- nawadnianie doylne niezalenie od dopajania ustnego i prowadzenie karty bilansu pynw;
- przed podjciem pojenia sprawdzi czy nie ma cech dysfagii - jeli wystpuj naley poi i odywia przez zgbnik, a jeli odruch poykania nie wraca po miesicu, naley rozway przezskm gastrostomi
- unika przypadkowego dopajania i karmienia przez osoby odwiedzajce, wyjani istot i cel bilansu pynw, poinformowa o zaburzeniach poykania.
V. Moliwo wystpienia za-krzepicy y gbokich oraz wystpienia zatorowoci pucnej.
Cel: niedopuszczenie do powstania zakrzepicy y gbokich.
Unieruchomienie pacjenta sprzyja powstaniu zakrzepowego zapalenia y gbokich, co najczciej zdarza si u ludzi starszych stale przebywajcych w ku. W konsekwencji czsto dochodzi do zatorowoci pucnej, ktra moe by przyczyn nagej mierci pacjenta, szczeglnie we wczesnym okresie od zachorowania.
Dziaania pielgniarskie:
- stosowanie wicze biernych i czsta zmiana pozycji uoeniowej
- wykonywanie masay i wicze koczyn dolnych, przyczyniajcych si do lepszego odpywu krwi z y, zmniejszajc ryzyko zakrzepicy
- wczesne uruchamianie pacjenta, od fazy sadzania w ku poprzez siadanie z opuszczonymi nogami, na fotelu, do cakowitej pionizacji wcznie
- podawanie zleconych rodkw przeciwzakrzepowych np. heparyny niefrakcjonowanej
- osobom cierpicym na ylaki podudzi przed kadym wstaniem z ka naley zakada opaski uciskowe lub poczochy uciskowe odpowiedniego rozmiaru
- codzienne badanie koczyn dolnych: wygld, obserwacja zmian ucieplenia skry i wystpowania obrzkw - dbanie o sucho skry, natuszczanie jej oraz odpowiednie uoenie koczyn
- prowadzenie bilansu pynw: zwikszona poda pynw zapobiega nadmiernej lepkoci krwi i tworzeniu si zakrzepw
- kontrola parametrw krwi pod ktem czynnikw ukadu krzepnicia.
V. Moliwo wystpienia powika ze strony ukadu oddechowego, w tym zapalenia puc, niedotlenienia tkanek.
Cel: zapobieganie niedotlenieniu organizmu i niedopuszczenie do infekcji grnych i dolnych drg oddechowych.
Powikania ze strony ukadu oddechowego s bardzo czsto przyczyn mierci pacjenta. Pojawiaj si wczenie wraz z gorczk i niedotlenieniem caego organizmu. Zaleganie w drogach oddechowych jest czst przyczyn hipoksemii. Naley dy do wikszej ruchomoci klatki piersiowej i wzmocnienia mini oddechowych.
Dziaania pielgniarskie:
- od pocztku pobytu stosowa gimnastyk oddechow poprzez nakanianie chorego do gbokich oddechw, umoliwienie dmuchania w balonik lub przez somk do wypenionej wod butelki
- utrzymanie dronoci drg oddechowych; ocena i kontrola moliwoci poykania aby nie doszo do zachynicia, jeeli jest to trudne do stwierdzenia lub chory ma zaburzenia wiadomoci, nie podawa niczego doustnie przynajmniej przez 24 godziny
- podawanie doranie tlenu o przepywie 2-4 l/min celem lepszego utlenowania krwi
- kontrola utlenowania krwi za pomoc pulsoksymetru oraz wykonywanie gazometrii
- zapewnienie pacjentowi odpowiednio dotlenionego pomieszczenia: powietrze powinno by czyste, sala chorych czsto wietrzona, zaleca si wilgotno na poziomie 64% oraz temperatur w pomieszczeniu 19-21 st. C
- oklepywanie klatki piersiowej i ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego kilka razy dziennie (w miar moliwoci powinno by skoordynowane z podawaniem lekw mukolitycznych)
- stosowanie inhalacji zgodnie ze zleceniem lekarskim, nacieranie klatki piersiowej preparatami powodujcymi rozrzedzenie wydzieliny
- w stanach ciszych moe by konieczna ewakuacja wydzieliny przy pomocy ssaka; naley pamita o zasadach aseptyki i antyseptyki, ssanie wczy dopiero przy wyjmowaniu, odsysa krtko i tylko w razie bezwzgldniej koniecznoci aby nie pobudzi nadprodukcji wydzieliny
- w miar moliwoci stosowa pozycj pwysok, wysadzanie na fotel, czst pionizacj.
VI. Moliwo wystpienia hi-perglikemii i hipoglikemii oraz powika metabolicznych z nimi zwizanych.
Cel: utrzymanie poziomu glukozy w stanie normoglikemii.
Wyniki bada eksperymentalnych sugeruj, e szczeglnie wraliwe na dziaanie nieprawidowych ste glukozy s neurony otaczajce ognisko niedokrwienne (take krwotoczne). Obszar ten nazywany jest niedokrwienna stref pcienia -ischemic penumbra. W korzystnych warunkach strefa „pcienia "wraca cakowicie do normy lecz w przypadku hipergli-kemii stosunkowo szybko ulega nieodwracalnej martwicy. Wskazany poziom cukru u chorych z udarem mzgu powinien by w granicach 110- 180 mg%.
Dziaania pielgniarskie:
- u kadego chorego naley w pierwszych dobach udaru mzgu kontrolowa poziom cukru, natomiast u wszystkich cukrzykw naley prowadzi profil glikemii
- podawanie na zlecenia lekarskie w powolnym wlewie kroplowym ok. (50 -70 ml /godz.) 10 % roztworu glukozy z 16 j. insuliny krtkodziaajcej oraz 10 ml KCL - KIG
- stosowanie insulinoterapii w modelach wielokrotnych wstrzykni do ustabilizowania si stanu neurologicznego - zastosowanie diety z ograniczon iloci cukrw prostych u wszystkich pacjentw w pierwszych kilku dniach od wystpienia udaru
- udzia w zwalczaniu hipoglikemii poprzez podawanie doylnie 10% - 20 % glukozy; zarwno hiper jak i hipoglikemia pogarszaj rokowanie i zwikszaj obszar zawau.
VII. Moliwo wystpienia podwyszonej temperatury ciaa.
Cel : utrzymanie temperatury ciaa na prawidowym poziomie.
W badaniach nad chorymi z udarem mzgu stwierdzono udo-kumentowany negatywny wpyw podwyszonej temperatury oraz pozytywny wpyw obnionej temperatury na rokowanie w udarze mzgu. Temp. nie powinna przekracza 37,5 st. C, a kade podwyszenie o 1 st. jest wskazaniem do stosowania rodkw p/gorczkowych do antybiotykoterapii wcznie.
Dziaania pielgniarskie:
- monitorowanie temperatury kilka razy dziennie
- zapobieganie infekcjom (w szczeglnoci drg oddechowych i moczowych mogcych przebiega z gorczk)
- podwyszon temperatur naley natychmiast obnia zarwno rodkami farmakologicznymi np. para-cetamolem i pyralgin jak i sposobami pielgniarskimi: zimne okady, kpiele w chodnej wodzie, okady na czoo i w miejscu przebiegania duych naczy, obnianie temp. pomieszczenia
- w przypadku wystpienia nadmiernej potliwoci czsta zmiana bielizny pocielowej i osobistej, stosowana bielizna powinna by baweniana, a skra sucha i czysta
- zapewnienie pacjentowi ciszy i spokoju, wiato przytumione
- unikanie w czasie gorczki wykonywania jakichkolwiek wicze, a zabiegi pielgnacyjne planowa po podaniu rodkw obniajcych temperatur.
VIII. Moliwo wystpienia odleyn oraz uszkodzenia tkanek, szczeglnie po stronie niedowadu.
Cel: niedopuszczenie do powstania powika skrnych.
Problem odleyn dotyczy wszystkich chorych lecych, w szczeglnoci za w podeszym wieku i chorych wyniszczonych. Coraz wiksza wiedza z zakresu profilaktyki i leczenia odleyn pozwala wiadomie i skutecznie ich unikn. Pielgniarki w wielu orodkach dysponuj bardzo nowoczesnym sprztem pomocniczym, pozwalajcym na efektywn pielgnacj.
Dziaania pielgniarskie:
- ukadanie pacjentw w wygodnych wielofunkcyjnych kach na materacach zmiennocinieniowych z ruchomymi czciami pozwalajcymi na zmian pozycji od lecej do siedzcej, wyposaonych w wysigniki z uchwytami pomagajcymi pacjentowi zmieni pozycj
- ukadanie na materacach statycznych, stosowanie udogodnie, podprek, krkw, poduszek, wakw
- zapewnienie waciwej pozycji uoeniowej, zwykle zapobiegajcej znieksztaceniom ukadu kostno - stawowego, odleynom i odparzeniom
- odpowiednio czsta zmiana pozycji ciaa np. co 2 godz., unikanie zbyt czstego leenia na stronie poraonej - ochrona przed zakaeniami szpitalnymi, zbilansowana dieta, prawidowe nawodnienie tkanek.
IX. Deficyt samoopieki.
Cel: pomoc choremu przy czynnociach niezbdnych do realizacji samoopieki.
Dziaania pielgniarskie:
- ocena stopnia deficytu z uwzgldnieniem siy miniowej, zakresu ruchw w koczynach, koordynacji, zaburze kognitywnych
- ustalenie zakresu wymaganej pomocy
- trening samoobsugi wedug obowizujcych zasad.

Referat wygoszony na konferencji w czasie Targw Salmed 2008.

Wyszukaj: