Poniżej sprecyzowano, z uwzględnieniem przesłanych uwag, główne trudności w realizacji przepisów wynikających z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. poz. 1100 oraz z 2015 r. poz. 1514) w podmiotach leczniczych udzielających świadczeń z zakresu położnictwa i ginekologii:

1. Opieka nad kobietą w okresie ciąży fizjologicznej
   1. brak kierowania do położnej podstawowej opieki zdrowotnej (poz), przez lekarzy ginekologów sprawujących opiekę nad kobietą w okresie ciąży (do położnej kieruje około 3% ginekologów), w związku z czym kobiety pozbawione są edukacji przedporodowej i opieki położnej,
   2. kobiety nie znają swojej położnej, deklarację wyboru położnej podpisują często nieświadomie podczas wyboru lekarza poz. Placówki, które zakontraktowały świadczenia położnej poz nie informują w sposób dostateczny swoich pacjentek o zadaniach położnej poz w okresie ciąży i po porodzie oraz o harmonogramie jej pracy.
   3. Bardzo mała liczba planów porodu opracowanych we współpracy kobiet ciężarnych i osób sprawujących nad nimi opiekę (plan porodu posiadało około 25% rodzących), zbyt mała świadomość ciężarnych, położnych, lekarzy w tym zakresie, brak "Karty Przebiegu Ciąży",
   4. kobiety, które objęte są w czasie ciąży o fizjologicznym przebiegu opieką lekarza ginekologa, nie są świadome, że opiekę tę może sprawować również położna,
   5. brak realnego wyboru osoby sprawującej opiekę w ciąży. Sprawowanie opieki przez położną w ciąży fizjologicznej nie jest objęte powszechnym ubezpieczeniem.
   
   
2. Opieka nad kobietą w czasie porodu fizjologicznego
   1. nie zapewnienie wystarczającej intymności podczas porodu - sale porodowe oddzielone zasłonkami, niedostateczna liczba pojedynczych sal, pokojów porodowych (sale podzielone na boksy - 138/269szpitali), szpitale nie spełniające powyższego warunku nie powinny mieć kontraktowanych świadczeń związanych z porodem lub posiadanie pojedynczych sal porodowych powinno być dodatkowo punktowane (podniesienie standardów przy zawieraniu kontraktów),
   2. brak każdorazowego pytania personelu medycznego o zgodę na przeprowadzenie badania rodzącej,
   3. niedostateczne udzielanie rodzącym, przez personel sali porodowej informacji rodzącej o przebiegu porodu,
   4. porody fizjologiczne prowadzone są często w obecności lekarza, a nie przez same położne, co sprzyja jego medykalizacji,
   5. mniejsza aktywność kobiet w II okresie porodu, porody wertykalne stanowią około 0,25-50% porodów,
   6. zbędna medykalizacja porodu, rutynowe wykonywanie nacięcia krocza, podanie oksytocyny w trakcie I okresu porodu, indukcja porodu,
   7. zbyt duża częstotliwość wykonywania badań kardiotokograficznych (KTG) podczas porodu, uniemożliwiających poruszanie się i swobodne przyjmowanie pozycji przez rodzącą,
   
   
3. Opieka nad noworodkiem na sali porodowej:
   1. Nieuzasadnione skracanie kontaktu noworodka z matką "skóra do skóry", który powinien trwać co najmniej dwie godziny po porodzie - kontakt ten może zostać przerwany w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka, a także na prośbę samej kobiety, co powinno zostać odnotowane w dokumentacji medycznej.
      
      • niespójne deklaracje podmiotów leczniczych w sprawie przestrzegania powyższego zapisu - wykazywanie przeprowadzania pomiarów antropometrycznych w tym samym czasie oraz badań przez neonatologa przy dobrym stanie noworodka,
   2. niewłaściwa koordynacja pracy na sali poporodowej (opieka nad położnicą - położna, opieka nad noworodkiem - pielęgniarka), brak właściwej współpracy i ciągłości opieki nad matką i jej dzieckiem. System rooming in zapewniający opiekę pielęgnacyjną nad matka i dzieckiem każdorazowo przez jedną osobę realizuje zaledwie 24% szpitali.
   3. zbyt mała liczba zatrudnionych położnych na oddziale w stosunku do liczby zadań (kwestie kadrowe). Proponowane zmiany w warunkach kontraktowania świadczeń (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. poz. 1520, z późn. zm.):
      • zwiększenie liczby położnych pracujących na oddziałach położniczych, trakcie porodowym, sali porodowej - poprzez określenie równoważnika etatu położnej na jedno łóżko/stanowisko (analogicznie jak w oddziale neonatologii),
      • rezygnacja z łączenia dyżuru w odniesieniu do położnych na oddziale ginekologiczno-położniczym i izbie przyjęć.
   
   
4. Zapewnienie właściwej opieki laktacyjnej
   1. brak zapewnienia na oddziale położniczym całodobowej opieki położnej - edukatora ds. laktacji, wskazanym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami - kursu specjalistycznego - Edukacja i wsparcie kobiety w okresie laktacji),
   2. niskie zainteresowanie personelu medycznego szkoleniami w zakresie laktacji, (wprowadzenie wymogu w kontraktacji świadczeń NFZ zatrudniania co najmniej 50% personelu na oddziałach położniczych z dodatkowym przeszkoleniem w zakresie opieki laktacyjnej)
   3. dokarmianie noworodków mlekiem modyfikowanym, bez wskazań medycznych, często bez zgody i wiedzy matki dziecka,
   4. brak profesjonalnych poradni laktacyjnych finansowanych przez NFZ, a także brak porady laktacyjnej jako świadczenia gwarantowanego refundowanego przez NFZ,
   5. brak wsparcia po porodzie w kwestii laktacji (nieaktualna wiedza personelu medycznego w zakresie laktacji, przekazywanie sprzecznych informacji),
   6. brak wsparcia przez kierowników podmiotów leczniczych doskonalenia zawodowego położnych. Położne doszkalają się przez Internet, nie otrzymują urlopów szkoleniowych,
   7. niski poziom wiedzy o korzyściach z karmienia piersią u lekarzy poz i innych lekarzy specjalistów, którzy zajmują się kobietą w okresie laktacji,
   8. zbyt częste przepisywanie preparatów mlekozastępczych w przypadku podejrzeń nietolerancji pokarmowych, alergii,
   9. finansowanie szkoleń i konferencji dla pracowników ochrony zdrowia w zakresie laktacji przez producentów mleka modyfikowanego (brak kontroli nad ich treścią),
   10. brak edukacji farmaceutów w zakresie karmienia piersią i leczenia farmakologicznego kobiet w okresie laktacji,
   
   
5. Inne bariery
   1. niewłaściwe przekazywanie zgłoszenia o porodzie przez podmiot leczniczy sprawujący opiekę nad noworodkiem do położnej poz lub podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (zdarzają się przypadki przerzucenia tego obowiązku na matkę),
   2. poczucie bezkarności podmiotów leczniczych w przypadku działań na granicy prawa lub nie realizowania obowiązujących przepisów, niewłaściwa postawa personelu medycznego w stosunku do respektowania standardów, brak interwencji kierowników placówki leczniczej w tworzeniu warunków do ich realizowania
   3. niedostateczne działania edukacyjne skierowane do położnych, pielęgniarek neonatologicznych i lekarzyna temat przepisów zawartych w standardzie tj.: ochrona krocza, niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu, komunikacja z kobietą rodzącą, asertywność na sali porodowej, prawa pacjenta, rozwiązywanie problemów laktacyjnych,
   4. szpitale nie tworzą warunków do podnoszenia kompetencji zawodowych położnych i lekarzy, nie finansują ani nie współfinansują szkoleń, położne często muszą wykorzystywać urlop wypoczynkowy na cele szkoleniowe,
   5. niski poziom wiedzy o prawach pacjenta wśród personelu medycznego, nierespektowanie praw kobiet do pełnej informacji, do wyrażania świadomej zgody lub odmowy, a także brak poszanowania godności i intymności,
   6. potrzeba certyfikowanych szkół rodzenia przekazujących spójną wiedzę kobietom w okresie ciąży i ich partnerom (szkoły rodzenia powinny być częścią bezpłatnej opieki nad kobieta w ciąży, a świadczenia w tym zakresie powinny znaleźć się w koszyku świadczeń gwarantowanych),
   7. nierespektowanie obowiązku realizowania przez położne co najmniej 4 wizyt patronażowych (zwiększenie przez NFZ kontroli nad wykonaniem tych świadczeń),
   8. niska świadomość kobiet o przysługujących im prawach w okresie okołoporodowym (propozycja opracowania tablic informacyjnych o prawach i obowiązkach w czasie porodu i wywieszenie ich w ambulatoriach, każdej sali oddziału położniczego, oddziałach ginekologiczno-położniczych).
   9. konieczność wprowadzenia obowiązku cyklicznych szkoleń z realizacji przepisów zawartych w "standardach" zarówno dla administracji szpitali jak i personelu lekarsko-położniczego wszystkich oddziałów położniczych.